DU DESIR D'ENFANT À LA PROCRÉATION : ÊTRE PARENT ET HANDICAPÉ
Dossier Réadaptation n°572 - Juillet-Août 2010
Le conseil génétique
Dr Delphine Héron
Le "conseil génétique" (terme consacré, mais impropre : il vaut mieux parler d'information génétique) a pour but d'informer une personne (ou un couple) sur une maladie génétique connue et sur son mode de transmission, et d'évaluer le risque qu'il développe et /ou transmette cette affection. Dans tous les cas, il s'agit d'un acte médical qui s'appuie sur un diagnostic de certitude de la maladie en cause, et qui s'inscrit souvent dans un contexte familial.
Cette information génétique est fonction de l'état des connaissances et des techniques du moment. À l'issue de la consultation, le consultant peut être amené à réaliser un test génétique, pour connaître son propre statut génétique par rapport à la maladie. Les enjeux de ces tests sont variables selon le mode de transmission de l'affection (diagnostic pré-symptomatique pour une maladie dominante, diagnostic de conductrice d'une maladie liée au chromosome X, diagnostic d'hétérozygotie pour une maladie récessive.. .), et leurs conséquences dépassent largement la simple question médicale sous-jacente. C'est pourquoi un accompagnement psychologique est le plus souvent proposé, aidant à la prise de décision et à l'anticipation des résultats. Ces tests génétiques relèvent d'un cadre juridique strict.
Pour qui ?
Le conseil génétique s'adresse aux personnes appartenant à des familles dans lesquelles a été identifiée une maladie d'origine ' génétique (habituellement monogénétique c'est-à-dire ne dépendant que d'un seul gène). Plusieurs situations amènent une personne (un couple) à consulter : la personne ou un membre du couple est lui même atteint ; un membre de la famille (apparenté) est atteint ; le couple a déjà donné naissance à un (ou plusieurs) enfant(s) atteints ; cas particulier : les membres du couple sont apparentés (ce qui augmente un peu leur risque de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique récessive).
Pourquoi ?
La démarche du conseil génétique peut être associée à un projet de procréation et/ou au désir de connaître son statut génétique en dehors de tout projet procréatif, même lorsqu'il n'existe aucun bénéfice médical. Le conseil génétique a pour objectif d'estimer le risque de transmission de la maladie (fonction du mode de transmission), et d'envisager les conséquences du risque estimé pour la personne ou le couple qui consulte. En fonction de celui-ci, la personne (ou le couple) sera amenée à faire des choix d'avenir, pour elle-même ou sa descendance. Elle pourra éventuellement recourir à un test génétique, pour connaître son statut génétique (porteur ou non de l'anomalie), savoir si la maladie a un risque de se développer dans l'avenir et/ou si elle risque de se transmettre à ses enfants. Pour cela, il importe que le généticien connaisse parfaitement les caractéristiques cliniques de la maladie en question (son évolution, les traitements possibles ...) et soit formé aux enjeux humains qui sous-tendent toute démarche de conseil génétique
Par qui et où ?
Le médecin généticien, assisté du conseiller en génétique, sont les professionnels qui réalisent la consultation de "conseil génétique". Ils collaborent le plus souvent avec un psychologue formé en génétique, qui a une approche et une écoute complémentaire, et est disponible pour aborder les problèmes personnels, affectifs et relationnels soulevés par la démarche. Il aide ainsi les consultants dans une prise de décision parfois difficile. Ces spécialistes travaillent dans les centres de génétique hospitaliers où se déroulent les consultations.
L'estimation du risque de transmission de la maladie
Le risque de transmission est la probabilité de transmettre ou de recevoir l’anomalie génétique responsable de la maladie. Il dépend du mode de la maladie en cause : on ne peut l'évaluer que si l'on dispose d’un diagnostic certain, ce qui demande de rassembler les informations existantes sur la maladie dans la famille.
La première étape de la consultation de génétique vise à cerner la demande de la personne (ou du couple) qui consulte. La deuxième étape, qui doit être menée avec délicatesse, est celle de l'interrogatoire de la personne, qui permet de constituer l'arbre généalogique de la famille et éventuellement de déduire le mode de transmission de la maladie lorsque celui-ci n'est pas connu. Le conseil génétique n'est possible que si le généticien dispose du diagnostic précis de la maladie. Le diagnostic génétique, c'est-à-dire l'identification de l'anomalie en cause dans une famille en particulier, est très souvent indispensable pour poursuivre la démarche de conseil génétique. Dans les faits, le généticien ne dispose pas forcément de ces éléments indispensables, car une des particularités de la consultation de génétique est que les consultants ne sont pas toujours les personnes malades. La génétique introduit ainsi une dimension nouvelle par rapport à la médecine traditionnelle, du fait qu'une maladie individuelle va très vite devenir une maladie familiale, risquant de mettre à mal le respect du secret médical. L'information concernant une maladie génétique ne peut être véhiculée que par le patient lui-même, jamais par le médecin - et c'est une bonne chose. Mais qu'advient-il en cas de risque pour les apparentés d'avoir une maladie grave, voire létale, en particulier lorsqu'il y a des précautions à prendre ? Le consultant se retrouve avec la responsabilité énorme d'informer ses proches, au risque de bouleverser l'équilibre familial, ou de leur réclamer des informations médicales que celui- ci ne souhaite pas forcément divulguer,
Connaître son statut génétique : un résultat qui engage l'avenir
Un test génétique est un examen biologique particulier, car son résultat va engager l'avenir en donnant un caractère définitif à la maladie. C'est "inscrit dans les gènes", il n'y a plus de retour en arrière possible. Et l'avenir du patient qui a demandé le test n'est pas seul en jeu : les apparentés risquent également d'être concernés, sans forcément l'avoir souhaité.
La prescription et la réalisation de l'examen des caractères génétiques d'une personne à des fins médicales ne peuvent être faites que dans l'intérêt des patients. Lorsqu'il s'agit de personnes asymptomatiques, les enjeux sont différents selon le mode de transmission de la maladie en cause.
- * pour une maladie autosomique dominante (transmission de génération en génération), il existe un risque de développer la maladie et également de la transmettre. On est alors dans la situation de diagnostic pré-symptomatique.
* pour une maladie autosomique récessive, l'intérêt du test est pour la descendance (puisqu'une personne hétérozygote cad porteuse du gène en un exemplaire n'est par définition pas malade). Le risque d'avoir un enfant atteint est donc fonction du statut génétique du conjoint. Le risque n'est important que si la maladie est fréquente dans la population générale (exemple : mucoviscidose, amyotrophie spinale infantile) ou si le conjoint est apparenté. La recherche du statut génétique peut améliorer le conseil génétique en précisant le risque encouru par un enfant à naître (pouvant aboutir à une demande de diagnostic prénatal ou pré-implantatoire) .
* pour une maladie autosomique liée au chromosome X, l'intérêt du test est également pour la descendance pour la descendance (risque pour les garçons) et se fait par le dépistage des femmes conductrices.
Tests génétiques : un encadrement juridique strict
Eu égard à l'importance de ses enjeux, les tests génétiques, en particulier pré-symptomatiques, font l'objet d'un encadrement législatif strict, défini par les lois de bioéthique de 1994 et inscrit dans le code de santé publique et le code civil. Selon ces dispositions, l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne - en dehors des procédures judiciaires qui ne concernent pas les médecins - ne peut être entrepris qu'à des fins médicales ou de recherche scientifique, après avoir recueilli son consentement éclairé. En 2000, après six ans de vide juridique, un décret d'application a enfin fixé les conditions de la prescription et de la réalisation de l'examen des caractéristiques d'une personne. Il dispose que "chez une personne asymptomatique présentant des antécédents familiaux, le test génétique ne peut être effectué que par un médecin oeuvrant au sein d'une équipe pluridisciplinaire, rassemblant des compétences cliniques et génétiques". Cette équipe doit se doter d'un protocole de prise en charge et être déclarée au ministère chargé de la santé. Le médecin délivre une attestation certifiant qu'il a apporté à la personne concernée les informations complètes appropriées et qu'il a recueilli son consentement, dans le cadre d'une consultation individuelle. Les résultats doivent être rendus en consultation par le prescripteur. Ces dispositions sont très importantes : elles impliquent que les personnes ne peuvent plus obtenir un test génétique "sauvage" dans un laboratoire non agréé, dont on leur enverra les résultats par courrier ou par téléphone, alors qu'elles sont au bureau ou dans le métro, et que les résultats seront rendus individuellement (et non à une famille entière sans aucun respect du secret médical). Chez le mineur, le diagnostic génétique ne peut être prescrit que "si ce dernier ou sa famille peuvent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates". Enfin, le diagnostic prénatal et le diagnostic pré-implantatoire ne peuvent être pratiqués que pour détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus (DPN) ou dans une cellule (DPI), "une affection d'une particulière gravité".
Les limites du conseil génétique
Même si le risque de transmission peut souvent être estimé, il est parfois difficile d'aller au bout de la démarche du conseil génétique à cause de difficultés diagnostiques ou pronostiques. Parfois également, le risque de transmission ne peut être estimé.
*impossibilité d'identifier l'anomalie génétique d'origine (difficulté diagnostique)
La situation idéale : à une seule anomalie (mutation) dans un seul gène correspond une maladie est rare. Le plus souvent, il existe ce qu'on appelle une hétérogénéité allélique (de nombreuses anomalies génétiques différentes dans un même gène) ou une hétérogénéité génétique (plusieurs gènes à l'origine d'une même maladie), rendant complexe la recherche de l’anomalie génétique. Il existe donc des situations où l'incertitude demeure. Les progrès scientifiques constants permettent aussi parfois d'apporter une réponse plusieurs mois ou années après la première démarche : il ne faut donc pas hésiter à consulter de nouveau à distance.
* impossibilité de prévoir la sévérité de la maladie (difficulté pronostique)
Une des particularités des maladies génétiques (en particulier dominantes) leur très grande variabilité d'expression même intrafamiliale, rendant difficile l'évaluation du pronostic. Ce point pose problème d'une part pour le présymptomatique (transformant une incertitude : porteur ou non en une autre incertitude : quelle gravité ?), d'autre part de façon encore plus cruciale pour le diagnostic prénatal, puisque l'enjeu est alors l'interruption médicale de la grossesse à partir de l'anomalie génétique, sans éléments permettant de prédire la gravité.
L'évolution de la génétique médicale ces dernières aimées permet l'accès à des tests génétiques de plus en plus nombreux, dont les enjeux dépassent souvent l'aspect purement médical des maladies génétiques concernées. Il importe que la consultation de "conseil génétique" permette au consultant de prendre la décision qui lui sera bénéfique, en préservant son "droit de ne pas savoir", et en gardant à l'esprit que tout ce qui est faisable n'est pas forcément souhaitable.
Dr Delphine Héron, département de génétique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
je m'exprime mal là.......aspie + anglophone = 
car la traduction proposé est un peu bizarre mais je vois les grandes lignes et ça me donne envie d'aller plus loin. 
