TSA et ALD

[BlueFox]

Bonjour,

Il me semble avoir lu que le TSA ouvrait le droit à une ALD...

Je voulais savoir si certains d'entre vous en bénéficient, et avec quels soins pris en charge dessus, et si la demande peut être faite d'après le bilan du CRA ou s'il faut, pour une raison quelconque, avoir été reconnu par la MDPH (dossier finalisé, peu importe l'aide accordée?)

Sachant que je bénéficie déjà d'une ALD pour une raison toute autre, et qu'elle arrive à échéance au printemps. Je me demande donc si je peux lors du renouvellement ajouter les "soins" liés à l'autisme (consultations psychiatre par exemple, et d'autres trucs auxquels j'aurais éventuellement le droit...).

Je préfère savoir quoi mettre dessus, car mon médecin généraliste risque de ne pas savoir (toujours le même qui écrit "otiste" ; sachant que pour ma précédente demande d'ALD qui était pour autre chose, ce n'est pas lui non plus qui l'a remplie car il ne savait déjà pas !). Donc ce n'est pas de lui que j'aurai les infos.

J'ai également un TDA-H, est-ce que c'est utile pour moi de le faire apparaître sur l'ALD ? Y a-t-il des "soins" associés pris en charge si besoin ?

Merci d'avance pour vos réponses

J'espère ne pas faire doublon avec un autre sujet

[Flower]

Oui, j'ai une ALD pour le TSA depuis 2020. C'était possible car lors du diagnostic le médecin avait mis F84.0 (autisme infantile). Cela permet une prise en charge à 100% du suivi par ma psychiatre. Malheureusement ça n'a aucun impact pour la psychologue.

En revanche je ne sais plus ce que j'avais fait comme démarches. J'étais très mal à cette époque et j'ai oublié.

[BlueFox]

Oui, j'ai une ALD pour le TSA depuis 2020. C'était possible car lors du diagnostic le médecin avait mis F84.0 (autisme infantile). Cela permet une prise en charge à 100% du suivi par ma psychiatre. Malheureusement ça n'a aucun impact pour la psychologue.

En revanche je ne sais plus ce que j'avais fait comme démarches. J'étais très mal à cette époque et j'ai oublié.

Oui les psychologues ne sont pas des médecins, donc jamais pris en charge avec l'ALD

Comme démarches ? Avant de la demander tu veux dire (bilan, dossier MDPH,...) ?
Pour faire la demande, je sais que c'est le généraliste qui le fait, ça c'est facile (pour une fois qu'un truc est facile)


Sur ton ALD, c'est marqué uniquement les consultations psychiatres, ou bien il y a d'autres trucs prévus mais dont tu n'as pas l'utilité ?

Tu n'es pas obligé(e) de répondre à cette dernière question, ou bien seulement en MP si tu préfères. C'est pour savoir quoi mettre, car avec l'ALD il vaut mieux mettre "trop" que "pas assez", c'est la galère pour faire rajouter des trucs après coup...

Et si ce n'est pas trop indiscret non plus, pour combien de temps l'ALD a été attribuée ?
Moi je l'avais obtenue pour 5 ans, alors que sur "durée prévisible des soins", c'était marqué "à vie" (mais c'était pas pour le TSA)

Merci beaucoup

[Flower]

L'affection de longue durée reconnue par la sécurité sociale est le TSA, donc elle sera applicable pour tous les soins en lien avec le TSA. C'est le médecin qui décide si le soin est en lien avec cette affection de longue durée.
Exemple:
En 2020/2021, la psychiatre m'a prescrit des antidépresseurs utilisés dans le traitement de l'anxiété. Elle a considéré que cette anxiété était en lien avec le TSA et ces médicaments ont donc été entièrement pris en charge par la sécurité sociale à travers l'ALD.
En revanche, jai régulièrement des migraines et je prends alors des triptans. Ce n'est pas en lien avec le TSA donc soumis aux règles normales de remboursement.
Mais ce n'est pas indiqué au préalable dans la demande, parce qu'en réalité on demande la reconnaissance d'une affection de longue durée de manière générale.
Après, pour le TSA en trucs remboursés par la sécu pour un adulte, à part un suivi par psychiatre et éventuellement des médicaments, je ne sais pas s'il a grand-chose à faire passer sur l'ALD.

Rajout: Je ne sais pas s'il y une limite de durée.

[BlueFox]

L'affection de longue durée reconnue par la sécurité sociale est le TSA, donc elle sera applicable pour tous les soins en lien avec le TSA. C'est le médecin qui décide si le soin est en lien avec cette affection de longue durée.
Mais ce n'est pas indiqué au préalable dans la demande, parce qu'en réalité on demande la reconnaissance d'une affection de longue durée de manière générale.

Après, pour le TSA en trucs remboursés par la sécu pour un adulte, à part un suivi par psychiatre et éventuellement des médicaments, je ne sais pas s'il a grand-chose à faire passer sur l'ALD.

Rajout: Je ne sais pas s'il y une limite de durée.

Euh... À moins que ça ait changé sur les 5 dernières années, sur la feuille de l'ALD, il y a une partie dans laquelle le médecin traitant remplit les soins prévus
J'ai toujours ma copie de l'ALD en cours, donc je suis sûr de ce que je dis, si ça n'a pas changé depuis

Après, peut-être que comme j'ai une ALD hors-liste, les soins précisés sont importants. Comme le TSA est dans la liste de base, c'est peut-être pas nécessaire

Et idem pour la date, il y a une ligne que le médecin remplit, intitulée "durée prévisible des soins", et une autre avec la date jusqu'à laquelle l'ALD est attribuée, qui peut être de quelques années ou plus (je crois que ça peut être "à vie", mais moi ils ont juste mis 5 ans)

[Flower]

Pour les ordonnances en tout cas, le médecin a une case pour dire si c'est en rapport ou non avec une ALD. Je ne vois pas comment on pourrait savoir précisément à l'avance quel genre de soins il faut... Si demain je m'effondre et j'ai besoin d'être hospitalisée, on ne pouvait pas le savoir il y a deux ans, non ?

Pour la durée de l'ALD, je ne sais pas s'il y a une limite sur la mienne, c'est ça que je voulais dire. Comme je disais, c'est un peu flou dans ma mémoire.

[BlueFox]

Pour les ordonnances en tout cas, le médecin a une case pour dire si c'est en rapport ou non avec une ALD. Je ne vois pas comment on pourrait savoir précisément à l'avance quel genre de soins il faut... Si demain je m'effondre et j'ai besoin d'être hospitalisée, on ne pouvait pas le savoir il y a deux ans, non ?

Pour la durée de l'ALD, je ne sais pas s'il y a une limite sur la mienne, c'est ça que je voulais dire. Comme je disais, c'est un peu flou dans ma mémoire.

Oui, les ordonnances "bi-zones"

Mais si tu vas consulter un autre praticien que ton généraliste, par exemple un psychiatre, tu n'es pas sûr d'être remboursé si ce n'était pas mentionné sur l'ALD...

Après, encore une fois, c'est peut-être parce que je suis "hors-liste" ; il y a peut-être une liste "type" de soins qui s'applique automatiquement au TSA

(Oui c'est un problème que j'ai déjà vu mentionné, que "prévoir" les soins n'est pas facile... Mais normalement, le médecin qui remplit la demande sait grosso modo ce que la "pathologie" peut nécessiter. Peut-être qu'il y a ensuite une certaine souplesse par rapport à ce qui est marqué au départ)

En fait, je viens de me rappeler : la liste des soins sert à justifier que les soins vont être coûteux. Car si le "coût global" est jugé insuffisant, ils peuvent refuser l'ALD pour ce motif
C'est peut-être pour ça que moi j'ai beaucoup de choses inscrites ; mon "traitement de fond" n'est pas assez coûteux à lui seul pour justifier l'ALD, mais les consultations "annexes" font que oui

Merci pour tes réponses

[Flower]

Pour moi c'est plus long que coûteux je crois... Mais j'avoue que je ne me suis pas posée trop de questions là-dessus. C'est la psychiatre qui l'a suggéré, le médecin traitant a fait la demande et c'est passé tout de suite sans aucun souci.

Apparemment j'ai de la chance avec les gens qui traitent mes dossiers parce que ça a été pareil pour la demande de RQTH et pour le renouvellement, traité super vite et accordé pour des durées longues, alors que j'ai changé de département et de région.

[margotton91]

Bonsoir,

Je suis aussi "bénéficiaire" de l'ALD. C'est mon psychiatre libéral qui a demandé, avant que le diagnostic de TSA ne soit posé, au médecin généraliste de faire la demande pour tout ce qui était en rapport avec la psychiatrie. A l'époque, j'étais suivie pour trouble anxio-dépressif, comorbidité de l'autisme, pour lequel je prends un anti-dépresseur, donc entièrement remboursé, de ce fait, par l'assurance maladie.

Je ne sais pas ce que le médecin généraliste avait écrit, à l'époque, sur la demande. Je me souviens qu'il y avait eu un premier refus du médecin conseil, à l'époque il n'y avait pas encore de TSA mentionné me concernant... Mon médecin généraliste s'était donc entretenu avec le médecin conseil et avait obtenu satisfaction.

L'ALD pour trouble anxio-dépressif m'a donc été accordée en 2019 et est valable jusqu'à juillet 2023. La prochaine demande sera donc faite au motif du TSA. Pour un adulte, cela permet de prendre en charge totalement les consultations chez le psychiatre (sans dépassement d'honoraires) ainsi que les médicaments éventuels pour traiter les éventuelles comorbidités. J'ignore si je verrai ou pas le document qui normalement doit être remis au patient...

[BlueFox]

L'ALD pour trouble anxio-dépressif m'a donc été accordée en 2019 et est valable jusqu'à juillet 2023. La prochaine demande sera donc faite au motif du TSA. Pour un adulte, cela permet de prendre en charge totalement les consultations chez le psychiatre (sans dépassement d'honoraires) ainsi que les médicaments éventuels pour traiter les éventuelles comorbidités. J'ignore si je verrai ou pas le document qui normalement doit être remis au patient...

Tu ne vas pas l'avoir pour ces deux motifs, du coup ?
L'un n'empêche pas l'autre... Bon, après, si les soins sont de toute façon liés, c'est vrai que c'est redondant

Quand tu dis "sans dépassement", tu veux dire qu'ils sont pris en charge, ou tu veux dire qu'on est remboursés à 100% sur la consultation de base, et que tout ce qui dépasse est à notre charge (dans le cas du secteur 2 du coup)? Il me semble que c'est la 2ème option, mais sait-on jamais

Merci pour ton témoignage !

Et merci beaucoup Flower pour tes réponses précédentes, je t'ai remercié dans ma tête mais je crois que c'est resté dedans

[margotton91]

Le trouble anxio-dépressif étant une comorbidité de l'autisme, je ne pense pas que cela sera spécifié mais, bon, je n'en suis pas certaine...

Dans le cadre de l'ALD, les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge... Les remboursements à 100 % s'entendent sur le prix de l'acte de base de l'assurance maladie... Donc, il est préférable d'avoir recours à des soins dans le cadre du conventionnement et d'éviter les dépassements d'honoraires, quels qu'ils soient car ils resteront à votre charge...

[BlueFox]

Le trouble anxio-dépressif étant une comorbidité de l'autisme, je ne pense pas que cela sera spécifié mais, bon, je n'en suis pas certaine...

Dans le cadre de l'ALD, les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge... Les remboursements à 100 % s'entendent sur le prix de l'acte de base de l'assurance maladie... Donc, il est préférable d'avoir recours à des soins dans le cadre du conventionnement et d'éviter les dépassements d'honoraires, quels qu'ils soient car ils resteront à votre charge...

Une comorbidité est une pathologie à part entière, qui co-existe avec une autre... Donc qui peut être induite par la première ou totalement indépendante, et nécessiter des soins différents


Merci d'avoir confirmé, c'est bien ce qu'il me semblait. La psychiatre que j'essaie de joindre est en secteur 1 donc ça ira, si j'obtiens un rendez-vous
J'imagine qu'en secteur 2, la PCH peut être utilisée pour les dépassements d'honoraires, dans le cas où on en fait la demande et qu'elle est acceptée ? Ou c'est pas du tout pour ça ?

[Bzbth]

J'ai une ALD auprès de la CPAM depuis 12 ans pour trouble anxio dépressif, et long arrêt de travail, avant que le diagnostic de TSA soit posé. Il avait été fixé pour 5 ans, renouvelé par le psy, puis renouvelé automatiquement la dernière fois par la CPAM pour 10 ans je crois.
Je ne vois pas trop concrètement à quoi cela me sert, car les médicaments que je prends sont remboursés de toute façon à 100% et le psy a des dépassements d'honoraires qui restent à ma charge. Mais peut être que le tiers payant total chez le généraliste est lié à l'ALD, je ne lui ai jamais demandé.

[BlueFox]

J'ai une ALD auprès de la CPAM depuis 12 ans pour trouble anxio dépressif, et long arrêt de travail, avant que le diagnostic de TSA soit posé. Il avait été fixé pour 5 ans, renouvelé par le psy, puis renouvelé automatiquement la dernière fois par la CPAM pour 10 ans je crois.
Je ne vois pas trop concrètement à quoi cela me sert, car les médicaments que je prends sont remboursés de toute façon à 100% et le psy a des dépassements d'honoraires qui restent à ma charge. Mais peut être que le tiers payant total chez le généraliste est lié à l'ALD, je ne lui ai jamais demandé.

Bah si, le psy tu ne payes que le dépassement, du coup ; le tarif de base est pris en charge, non ?

Et non, l'ALD ne permet pas de bénéficier du tiers payant chez le généraliste. Soit ta consultation concerne ta pathologie ALD (je mets pathologie mais c'est au sens large) et donc tu ne payes pas, soit c'est indépendant, donc tu payes normalement. Mais qu'appelles-tu "tiers payant total"?

Après, c'est vrai que mon généraliste me fait aussi le tiers payant pour une raison obscure, peut-être que pour eux (ou pour nous) c'est plus intéressant quand le patient a une ALD de faire ça... Mais rien d'officiel, j'ai cherché longuement

Merci pour ton témoignage

[margotton91]

Le "tiers-payant total" est le fait que le professionnel de santé se fait payer, dans le cadre d'une ALD, l''integralite de l'acte délivré par l'assurance maladie. (Valable uniquement pour les professionnels appliquant uniquement les tarifs conventionnés)