ALD - affection de longue durée

[Jean]

Parmi les questions qui se posent à un parent ou à une personne autiste, il y a la demande de reconnaissance d'une ALD - Affection de Longue Durée auprès de la caisse d'assurance maladie.

Cela permet - notamment :
- le remboursement à 100% des soins liés à cette ALD;
- la prise en charge des transports pour les soins ;
- si on perçoit des indemnités journalières, l'exonération d'impôt pour ces indemnités.

Je me propose de partir de la fiche pratique publiée sur le site d'Autisme France.

http://autisme.france.free.fr/ald.htm
Demander la reconnaissance de l’ALD (Affection de Longue Durée ; cette reconnaissance permet d’obtenir l’exonération du ticket modérateur).

Prenez connaissance du document à remplir : vous allez devoir faire une partie du travail du médecin ! Il s’appelle depuis 2005 «Protocole de soins».

Depuis le 30 novembre 2005, un nouvel imprimé pour le protocole de soins est utilisé par les CPAM (exit le PIRES), mais, selon les régions, les centres n’ont pas la même rigueur quant à son utilisation dès cette date. Le problème de ce nouvel imprimé, c’est qu’il doit être exhaustif quant aux spécialistes, traitements et analyses auxquels le patient en ALD peut avoir recours, sinon la prise en charge est “hors protocole de soins”.

Il faut remplir très soigneusement la partie actes et prestations qui ouvre les droits pour les professionnels de santé concernés : pensez à tout : médicaments, analyses, psychomotricien, ergothérapeute (L'ergothérapie s'exerce sur prescription et sous contrôle d'un médecin, dans les services hospitaliers, dans les centres spécialisés, dans des centres de réadaptation ou au domicile de la personne en situation de handicap mais elle n’est toujours pas prise en compte en libéral par la CPAM), orthophoniste, psychologue etc… Un des volets est celui du patient qui doit donc manifester son accord avec cette liste : regardez ce que vous signez.

On trouve en ligne la demande d’ALD ici par exemple : document et notice

Les TED font partie de l’ALD 23, rubrique 3.

A l’intérieur de l’ALD 23, figurent un certain nombre de renseignements : faites-les valoir auprès du médecin qui remplit la demande d’ALD.

1) Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à la limitation ou suppression de la participation de l’assuré : le diagnostic de l’affection, son ancienneté, et ses conséquences fonctionnelles. Voyez la suite : veillez à ce que ces trois critères figurent sur votre demande.

Le diagnostic est établi selon la CIM 10.

Donc munissez-vous de la CIM 10 : votre médecin n’est pas forcément au courant hélas.

Vous l’avez là par exemple

2) Le diagnostic de l’affection

La rubrique 3 est ainsi libellée : Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l’enfance

Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l’efficience et intriquées avec des troubles psychiatriques ou avec des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC (système nerveux central), avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l’enfance, troubles envahissants du développement…).

3) L’ancienneté de cette affection :
Elle ne doit pas être inférieure à un an au moment de la demande pour bénéficier de l’exonération. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l’histoire de cette affection.

Veillez à ce qu’apparaisse la mention de cette ancienneté.

4) Conséquences fonctionnelles
Aspects cognitifs, affectifs, comportementaux. Les conséquences doivent être majeures et en relation directe avec cette affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par l’affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n’est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.

A vous de décrire la sévérité du handicap !

Evolution continue sans rémission figure déjà dans l’ALD 23 pour les TED.

Abritez-vous derrière la CIM 10 ou les recommandations diagnostiques sur l’autisme

http://www.has-sante.fr/portail/upload/ ... utisme.pdf

Danièle Langloys - Décembre 2007 - © Copyright Autisme France

[Jean]

Un résumé de la législation :
Affections de longue durée ALD
Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi, des soins prolongés et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % du tarif de responsabilité des dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à ces affections.
Il s'agit :
des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé. La liste qui comporte 30 affections de longue durée (ALD 30) est fixée par le code de la sécurité sociale.
Art. L 322-3.3 du code de la sécurité sociale
des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois (ALD 31)
de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois. (ALD 32).
Art. L 322-3.4 du code de la sécurité sociale

Protocole de soins
Le protocole indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie et ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins. Il est établi par le médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent l’affection de longue durée. Conformément à la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie, il permet une meilleure circulation de l’information et une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes.
Le protocole de soins a une durée déterminée, indiquée par le médecin conseil de la CPAM ou de la MSA.
Il se compose de trois volets :
un volet que conserve le médecin traitant;
un pour le médecin conseil de la CPAM ou de la MSA;
un troisième volet destiné au patient, qui doit être signé et présenté à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à la maladie.

[Jean]

Résumé de la législation. Prise en charge par la sécu :

Transports pour examens ou traitement prescrits dans le cadre de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale
Il s’agit des transports justifiés par des traitements ou examens subis par des malades

•  atteints d’une affection figurant sur la liste des 30 ALD ou d’une affection hors liste
   ou dont l’état nécessite des soins continus ou un arrêt de travail de plus de 6 mois.

(traitements ou examens prévus par le protocole de soins établi par le médecin traitant et validé par le médecin conseil).
Particularités :

•  Les frais de transport afférents à une cure thermale en rapport avec une ALD (ou soins continus de plus de 6 mois) ou à une cure hospitalière ou à une maison thermale pour enfant, sont pris en charge (sur prescription médicale) au titre des prestations légales sans être limités au billet SNCF 2ème classe aller/retour.
   Les frais de transport pour se rendre à des consultations décentralisées des centres anticancéreux sont également pris en charge bien que ces traitements ne soient pas financés par un organisme d’Assurance Maladie mais par le Département.

Les transports des personnes handicapées
Sont remboursables les frais de transport pour se rendre dans les structures suivantes :
Structures médico-sociales pour enfants et adolescents :

•  Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP),
   Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP),
   Services de Soins et d’Education Spécialisée à Domicile (SSESD),
   Services de Soutien à l’Education Familiale et à l’Intégration Scolaire (SSEFIS),
   Bureaux d’Aide Psychologique Universitaire (BAPU).

NB : Les transports pour se rendre dans ces établissements sont pris en charge par l’Assurance Maladie et ce, à 100 %, étant donné que les séances font l’objet d’un remboursement à 100 %.

Autres établissements spécialisés

•  Les maisons d’accueil spécialisées (MAS),
   Les foyers d’hébergement médicalisés pour adultes,
   Les centres de réadaptation fonctionnelle,
   Les maisons d’enfants à caractère sanitaire (MECS),
   Les centres de formation professionnelle.

La sectorisation psychiatrique
Les frais de transport des personnes suivies dans le cadre de la sectorisation psychiatrique sont remboursables :

•  Si ces personnes sont atteintes d’une Affection de Longue Durée, exonérante ou non, visée à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale,
   Si le transport est effectué en ambulance,
   En cas de transports en série (4 sur une période de 2 mois, avec demande d’entente préalable).

Transports inclus dans le budget d’exploitation des établissements sont non remboursables
Les frais de transports individuels ou collectifs des enfants fréquentant les établissements d’éducation spéciale (IME, IMP, …) sont inclus dans les dépenses d’exploitation de ces établissements.
Il n’y a donc aucune prise en charge de transports pour des enfants qui se rendent dans ces établissements, qu’ils soient internes, demi-pensionnaires ou externes.

Frais de transport de la personne accompagnante
Uniquement prévu pour les transports en commun lorsqu’un assuré ou un ayant droit dont l’état de santé ou le jeune âge (moins de 16 ans) nécessite l’assistance d’un tiers.
Indemnité compensatrice de perte de salaire
Cette indemnité s’ajoute aux frais de transport s’il est établi que le déplacement du travailleur salarié a entraîné une interruption de travail, sur présentation d’une attestation de l’employeur précisant le montant de la perte de salaire.
Cette indemnité ne peut être supérieure :

•  au maximum de l’indemnité journalière maladie lorsque le déplacement a lieu dans la commune de résidence ou du lieu de travail.
   au double du maximum de cette même IJ lorsque le déplacement a lieu hors de la commune de résidence ou du lieu de travail.

[bézèdach44]

Est ce que cela présente des "points négatifs" cette ALD ? Mon médecin m'a fait une feuille pour que je demande l'ALD, mais je ne vois pas trop en quoi cela peut m'apporter quelque chose... les frais liés à mon autisme étant pas exhorbitants, et tous remboursés par ma mutuelle ? Il m'a dit que ça permettrait peut être que j'obtienne plus facilement ce que j'ai demandé à la MDPH, mais est ce vraiment lié ?
De plus j'ai lu une fois qu'une fois qu'on est à l'ALD, c'est compliqué d'obtenir un prêt bancaire, car aucune assurance ne veut nous couvrir, est ce vrai ?

[Jean]

Il est possible qu'il n'y ait pas d'intérêt à demander l'ALD.

Ce n'est pas le fait d'avoir une ALD qui pose problème pour les assurances : c'est le fait d'avoir à déclarer une "pathologie".

[Autrey]

Merci pour cette information, je n'étais pas du tout au courant, je vais me renseigner.

[bézèdach44]

Ce n'est pas le fait d'avoir une ALD qui pose problème pour les assurances : c'est le fait d'avoir à déclarer une "pathologie".

Donc ALD ou pas ça changera rien au fond du "probleme" ?

[Jean]

C'est ça.