Page de mon site sur le Packing

[nicolew]

C'est comme une espèce de douche froide avec en plus l'immobilité forcée.
De plus, les séances n'ont pas lieu lors de crises mais sont programmées et dans les reportages, on voit arriver des enfants parfaitement calmes.

En ce qui concerne la théorie, les adeptes du packing en ont une nouvelle. Les enfants s'auto-mutileraient comme en une espèce d'addiction. En remplaçant la sensation de la douleur par celle du froid, le packing ferait un travail de désaccoutumance à la douleur.
Jean a mis plus de détails sur cette nouvelle théorie le 13 septembre.

[Jean]

Je reproduis l'annexe 16 (p.138) du rapport détaillé de la HAS sur le "socle commun de connaissances". Le packing n'est pas mentionné ailleurs (recommandations publiées dans d'autres pays), car il ne fait pas partie des méthodes conseillées ou ... déconseillées. Je remarque, en ce qui concerne les aspects éthiques, que le Haut Conseil de la santé Publique a esquivé la question dans son rapport, en en réduisant son étude aux aspects de sécurité.

Annexe 16 : Packing
La technique du packing (ou séances d’enveloppements humides initialement froids) consiste en l’enveloppement de la personne en sous-vêtements dans des serviettes mouillées initialement froides (de + 10 °C à + 15 °C) pendant environ 45 minutes plusieurs fois dans la semaine. Le patient est entouré de couvertures afin de faciliter le réchauffement et la détente musculaire du corps. Le patient est toujours accompagné de trois ou quatre personnes très attentives à la relation permise par l’enveloppement et le réchauffement qui suit le saisissement initial par le froid (265). Cette technique vise à apporter un « aménagement du cadre psychothérapeutique » individuel et unique (266).
La technique du packing est proposée de façon exceptionnelle pour le traitement des enfants et adolescents avec TED qui présentent des troubles graves du comportement notamment en cas d’automutilations rebelles aux psychotropes habituels ou en cas d’intolérance aux psychotropes, et aussi en cas d’auto- ou d’hétéroagressivité, d’hyperactivité, d’instabilité grave, de stéréotypies envahissantes.

L’objectif est d’aider les enfants à renforcer leur conscience des limites de leur corps, à retrouver une image corporelle en privilégiant ses vécus sensoriels et émotionnels (265).

Cette technique a fait l’objet de nombreuses critiques éthiques. Elle est en cours d’évaluation. Elle est réalisée actuellement dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) soutenant une étude prospective multicentrique nationale randomisée contrôlée en simple insu (essai thérapeutique de phase II). Cette étude a pour objectif de mesurer l’efficacité à trois mois des techniques de packing dans les troubles graves du comportement des enfants présentant un TED en tant que traitement adjuvant de la prescription de rispéridone (265). L’étude comporte trois bras : poursuite de la rispéridone seule, rispéridone avec enveloppements secs, rispéridone avec
enveloppements humides et initialement froids.

Le critère principal de jugement de l’étude est l’intensité des troubles du comportement objectivée par le sous-score « irritabilité » de l’échelle Aberrant Behavior Checklist à 3 mois. Les critères de jugement secondaires sont l’impression clinique globale ; l’intensité des symptômes autistiques (CARS) ; la diminution du score de l’échelle d’automutilation de Yale-Paris ; l’amélioration clinique et de la qualité de vie appréciée par les parents et les équipes soignantes (sommeil, agitation, instabilité psychomotrice, autoagressivité, stéréotypies) ; l’amélioration de la relation à autrui et de la qualité du contact interpersonnel.

[nicolew]

Cette annexe est quasiment composée d'extraits de l'article paru en septembre. C'en est un bon résumé.
Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'adolescence
Volume 57, numéro 6
pages 529-534 (septembre 2009)

[Jean]

Je ne sais pas si c'est un des ajouts critiqués par Monica Zilbovicius. Cette annexe a une place un peu spéciale.

[nicolew]

à la page 84 du document de la HAS, il y a un avertissement :

Le but du présent travail n’est pas de dire pour chaque intervention si celle-ci est évaluée ou
non évaluée, ni de préciser le niveau de preuve de cette évaluation, ni de conclure sur le fait
de recommander ou non cette intervention.
L’évaluation des interventions sera réalisée dans les travaux HAS à venir de
recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des personnes avec autisme
ou TED (mesure n° 9 du plan Autisme 2008 – 2010).

le packing est page 91 classé dans les Activités motrices ou sensorielles: 6-3-3

Packing
La technique du packing (ou séances d’enveloppements humides initialement froids)
consiste en l’enveloppement de la personne en sous-vêtements dans des serviettes
mouillées initialement froides (265). Cette technique vise à apporter un « aménagement du
cadre psychothérapeutique » individuel et unique (266).
L’objectif est d’aider les enfants à renforcer leur conscience des limites de leur corps, à
retrouver une image corporelle en privilégiant ses vécus sensoriels et émotionnels (265).
Cette technique a fait l’objet de nombreuses critiques éthiques. Elle est en cours d’évaluation
(annexe 16). Le critère principal de jugement de l’étude est l’intensité des troubles du
comportement objectivée par le sous-score « irritabilité » de l’échelle Aberrant Behavior
Checklist à 3 mois.

La communication facilité est dans la rubrique 'autres interventions' p88
6.3.5 Les thérapies psychanalytiques individuelles sont à partir de la page 92.

[nicolew]

En attendant, j'en suis encore au document de 29 pages du HCSP.
Je ne comprends toujours pas pourquoi, la saisine, qui fait suite à une demande de moratoire pour la technique du packing, jugeant cette méthode maltraitante et l'assimilant à un acte de « torture », n'aborde pas les aspects éthiques, notamment la notion de maltraitance citée dans le courrier de saisine.

Dans le compte rendu des Auditions, il est dit que:

Les indications sont généralement limitées à des situations dramatiques
La plupart des experts auditionnés ont précisé que la pratique du packing, dans leur expérience, restait rare sinon exceptionnelle. Toutefois, il semble que dans quelques équipes, le packing soit, davantage que dans d’autres, envisagé comme un traitement de fond et utilisé plus souvent.

En l'absence de valeurs numériques, on ne peut pas savoir ce que signifient les termes 'généralement limitées', 'rare sinon exceptionnel' ou 'quelques équipes'. Ces trois phrases ne donnent aucune indication précise, par contre, elles mettent en parallèle, les termes 'la plupart des experts' (au maximum 9 personnes), et 'il semble que dans quelques équipes' , (équipes, qui elles, se comptent par centaines). Ces phrases laissent une impression de petite quantité, en ce qui concerne le nombre d'équipes qui pratiquent le packing comme traitement de fond.
Impression qui peut être fausse. Ce qui me fait douter, c'est d'abord, le grand nombre de professionnels qui ont été formés par le Pr Delion lui même, à Lille 2 ou à la Sofor (une nouvelle formation est prévue en novembre 2010). .
http://www.sofor.net/spip.php?article59
http://w3med.univ-lille2.fr/format/du/autisme.pdf
Or, dans son article de 2004, le Pr Delion n'introduit pas le packing particulièrement pour les automutilations mais pour, en général, 'les signes que présentent ces enfants autistes sont bien sûr ceux qui les font qualifier d’autistes'.
Un autre facteur de doute sur les indications limitées aux situations dramatiques est que les exemples montrés dans les médias(un reportage de France 5 et un reportage aux mosaïques fait par le journal l'express) concernent des enfants visiblement très calmes.
Vous me direz, le mot généralement a été écrit, on peut donc dire qu'on nous a montré des cas non généraux ou l'une des quelques équipes. On ne peut donc pas réellement répondre à ce genre de phrase insidieuse .

Psychanalyse :

La plupart des experts sont d’accord pour affirmer que le packing en lui-même n’a rien à voir avec la psychanalyse et pour s’étonner de l’assimilation faite, dans une partie du public, entre cette méthode psychocorporelle et une méthode basée uniquement sur un échange verbal.

Pourtant, les experts qui forment eux-même au packing revendiquent la psychanalyse. Ne serait-ce que dans le programme de formation à la Sofor, prévue en 2010 où il est écrit:
http://www.sofor.net/spip.php?article59
Sensibiliser les stagiaires à la technique du jeu d’eau en pataugeoire et à la technique du pack.
Montrer comment ces deux approches, revisitées par la psychanalyse, et permettant un apaisement de la souffrance psychique dissociative et/ou morcelante, peuvent s’articuler et constituer ainsi un des aspects intéressant d’un traitement des psychoses infantiles.

à suivre

[Jean]

Montrer comment ces deux approches, revisitées par la psychanalyse, et permettant un apaisement de la souffrance psychique dissociative et/ou morcelante, peuvent s’articuler et constituer ainsi un des aspects intéressant d’un traitement des psychoses infantiles.

Une méthode "revisitée" par la psychanalyse ne veut pas dire qu'elle est d'origine psychanalytique.

Dans l'article du Dr Tuffreau paru dans le bulletin scientifique de l'ARAPI, elle apparaît plutôt comme une méthode de relaxation (dans son cas, il n'utilise que des lignes mouillés tièdes). Rien à voir avec les broderies poétiques sur le morcellement ...

[nicolew]

Il n'est pas écrit 'd'origine psychanalytique' mais 'rien à voir avec la psychanalyse'.
Si on ne suit pas le lien sur la formation, on ne peut effectivement pas comprendre ce que j'ai écrit:
Apparemment, les deux approches sont le packing et la pataugeoire.
Le titre de la formation est :

DEUX ATELIERS À MÉDIATION CORPORELLE - Initiation au travail avec l’eau en pataugeoire et à la technique du packing .

Dans le programme, il y avait une première partie que je n'avais pas copiée.
Les 3 parties du programme sont:
- A partir d’une réflexion sur la symbolique de l’eau et son importance dans notre civilisation, passer en revue les différentes formules d’utilisation de l’eau à titre thérapeutique ou rééducatif.
- Sensibiliser les stagiaires à la technique du jeu d’eau en pataugeoire et à la technique du pack.
- Montrer comment ces deux approches, revisitées par la psychanalyse, et permettant un apaisement de la souffrance psychique dissociative et/ou morcelante, peuvent s’articuler et constituer ainsi un des aspects intéressant d’un traitement des psychoses infantiles.

L' espèce de hamac dans l'eau tiède du Dr Truffeau pourrait éventuellement être cité dans la première partie. Mais pas sûr du tout.

[nicolew]

me revoici avec le rapport du HCSPR

Les risques physiques :

Quasiment, seule l'hypothermie est abordée et est exclue. La vasoconstriction ne concernerait que les mains et les pieds. (page 18)

Un syndrome de Raynaud lié à la vasoconstriction des shunts artério-veineux au niveau des extrémités (doigts, orteils) peut apparaître et est un phénomène transitoire qui disparaît au bout de quelques minutes après réchauffement

On trouve cependant sur le net un témoignage de soignants qui attendent la fin de la vasoconstriction pour mettre fin au pack:

Ainsi a propos de l’arrêt de l’enveloppement : devons-nous attendre que la réponse physiologique se produise (réaction de vasoconstriction qui fait suite à une vasodilatation) ?
http://pagesperso-orange.fr/psycause/03 ... ts_a_p.htm

Or, il est impossible aux soignants de voir les pieds et les mains de leurs patients.

D'autre part, mon 'bon sens populaire' me fait poser certaines questions auxquelles les docteurs n'apportent pas de réponses :

1.N'y a-t-il pas un risque de faire des jeunes rhumatisants?
2.Pourquoi certains packeurs ajoutent-ils un film plastique? Ce film plastique n'empêche-t-il pas la peau de respirer?
3.Quels sont les risques de sous-oxygénation du cerveau comme déjà évoqué précédemment dans ce sujet?

Les risques psychologiques
En ce qui concerne les risques psychologiques, la maltraitance étant exclue des investigations du HCSPR, il est bien difficile d'en parler.
On peut tout de même noter cette remarque plutôt étrange dans la rubrique : les événements indésirables résultant d’une mauvaise réalisation de la technique:(page 19)

C’est d’abord celle d’une dérive « magique », un sentiment de toute-puissance, voire un mouvement irrationnel de fusion avec l’enfant, dans une sorte de « débordement empathique » où les soignants pourraient s’imaginer percevoir jusqu’en ses tréfonds l’expérience intime de l’enfant. Ce manque de réserve pourrait conduire à un verbiage pseudo-psychanalytique et obscur qui surprendrait ou inquièterait inutilement les parents et décourageait leur collaboration.

Sans commentaires
Cependant, 'Décourageait' est à l'imparfait et non pas au conditionnel, cette faute frappe résonne ici tout comme un lapsus qui laisse supposer que c'est déjà arrivé...

[Jean]

Autisme France critique les conditions dans lesquelles s'est déroulé le travail du Haut Conseil de la Santé Publique sur le packing. L'association estime qu'il n'a pas été répondu aux questions posées par cette pratique et qu'il s'agit d'une maltraitance.
http://autisme.france.free.fr/lettre%20 ... curite.pdf

[manu]

C’est d’abord celle d’une dérive « magique », un sentiment de toute-puissance, voire un mouvement irrationnel de fusion avec l’enfant, dans une sorte de « débordement empathique » où les soignants pourraient s’imaginer percevoir jusqu’en ses tréfonds l’expérience intime de l’enfant.

C'est bien qu'on aborde le sujet, mais a mon humble avis il déborde très largement le cadre dans lequel il est abordé ici ...

[Jean]

C’est d’abord celle d’une dérive « magique », un sentiment de toute-puissance, voire un mouvement irrationnel de fusion avec l’enfant, dans une sorte de « débordement empathique » où les soignants pourraient s’imaginer percevoir jusqu’en ses tréfonds l’expérience intime de l’enfant.

C'est bien qu'on aborde le sujet, mais a mon humble avis il déborde très largement le cadre dans lequel il est abordé ici ...

C'est le rapport - pourtant peu critique - de la commission sur le sujet du packing qui le dit. Quand on lit certains écrits de partisans du packing, on a l'impression qu'ils s'illusionnent sur les liens qui s'établissent à ce moment. Le Dr Tuffreau rapprochait le comportement de l'enfant à ce moment de celui lors d'une perte de conscience.

[manu]

Oui, et moi je pense que le packing exacerbe suffisamment pour le rendre exprimable par une commission pourtant peut critique un mécanisme qui existe hors de ce contexte extrême.
Les enfants autistes sont très régulièrement victime de mécanisme de contrôle de ce qu'ils envoient pour arriver à permettre cette "projection" pour employer de terme psychanalytique.

Dis autrement, l'absence de retour de la part de l'enfant autorise l'autre a envisager ce qu'il veut, de voir ce qu'il a envie d'y voir, c'est plus facile en partant d'enfant qui envoient dans l'échange des choses bizarre, qui l'on peut interpréter plus ou moins a sa guise.
Le fait de maitriser physiquement ce qu'il peut envoyer, de l'extrême détresse en générale pour ceux qui sont "éligible au packing", autorise enfin l'autre a y placer ce qui lui a envie de voir dans l'enfant mais qui tiens du fantasme et qui viens de lui même.

[Jean]

OK, j'avais pas saisi.

[nicolew]

Le fait de maitriser physiquement ce qu'il peut envoyer, de l'extrême détresse en générale pour ceux qui sont "éligible au packing", autorise enfin l'autre a y placer ce qui lui a envie de voir dans l'enfant mais qui tiens du fantasme et qui viens de lui même.

C'est exactement ce qui semble se passer lors du packing.

Cette dérive magique a peut être aussi un autre volet. J'ai lu quelque part :

Psychological torture, on the other hand, is a mind maze that can destroy its victims, even while entrapping its perpetrators in an illusory, almost erotic, sense of empowerment
http://www.salon.com/news/opinion/featu ... on/feature

Je ne peux m'empêcher de faire le parallèle entre l'illusoire sensation de pleins pouvoirs dans laquelle ceux qui pratiquent la torture sont piégés et cette dérive magique, ce sentiment de toute puissance.